RECADASTRAMENTO 2014

 

Declaro, sob responsabilidade civil e penal, serem verídicas as informações por mim prestadas referentes aos dados abaixo, constantes do meu cadastro e que estou ciente que a falsidade desta declaração implicará em sanções cíveis e administrativas cabíveis.

 

DADOS PESSOAIS

NOME DO BENEFICIÁRIO       

 

ESTADO CIVIL

 

NOME DA MÃE

 

NOME DO PAI

 

MATRÍCULA

 

CPF

 

DATA DE NASCIMENTO

 

IDENTIDADE

 

 

ORGÃO EMISSOR

 

DATA DE EXPED.

 

NATURALIDADE

 

ENDEREÇO

RUA/AV.

 

NÚMERO

 

BAIRRO

 

COMPLEMENTO

 

CIDADE

 

ESTADO

 

CEP.

 

TEL.

 

LOCAL E DATA

 

 

ASSINATURA

ASSINATURA A ROGO

LOCAL E DATA

IMPRESSÃO DIGITAL

2 TESTEMUNHAS ( PREENCHER SOMENTE NO CASO DE ASSINATURA A ROGO )

ASSINATURA 1 / IDENTIDADE

 

 

 

ASSINATURA 2 / IDENTIDADE

 

 

 

PARA USO DO CARTÓRIO (RECONHECIMENTO DE FIRMA POR AUTENTICIDADE)

LOCAL E DATA

 

 

 

CARIMBO E ASSINATURA

Rua Maestro Antônio Cícero, 269, Centro - Serra/ES - CEP 29176-100 – CNPJ: 27.451.574/0001-32

TEL.: (27)3089-4800 FAX: (27)3089-4801 - Email: ips@ips.es.gov.br